1. Грузоотправитель (грузовладелец)

2. Грузополучатель

________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица}

^{(уполномоченного лица))}

________________________________________________________

^{(полное наименование, адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица)}

________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица}

^{(уполномоченного лица))}  

________________________________________________________

^{(полное наименование, адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица)}  

3. Наименование груза

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов – в соответствии с ДОПОГ), его состояние и другая необходимая информация о грузе)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах, объем грузовых мест в кубических метрах)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(в случае перевозки опасного груза - информация по каждому опасному веществу, материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)}

4. Сопроводительные документы на груз

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством РФ)}

5. Указания грузоотправителя

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(параметры транспортного средства, необходимые для осуществления перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.))}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их предоставления грузоотправителем),}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{объявленная стоимость (ценность) груза, запрещение перегрузки груза)}

6. Прием груза

7. Сдача груза

___________________________________________________________

^{(адрес места погрузки)}

___________________________________________________________

^{(дата и время подачи транспортного средства под погрузку)}

_____________________________        __________________________

^{(фактические дата и время прибытия)                              (фактические дата и время убытия)}

___________________________________________________________

^{(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)}

_____________________________        __________________________

                   ^{(масса груза)                                                                 (количество грузовых мест)}

____________    ___________________    ________________________

^{(должность, подпись, расшифровка подписи грузоотправителя (уполномоченного лица))}

____________    ___________________    ________________________

^{(подпись, расшифровка подписи водителя, принявшего груз для перевозки)}

___________________________________________________________

^{(адрес места выгрузки)}

___________________________________________________________

^{(дата и время подачи транспортного средства под выгрузку)}

_____________________________        __________________________

^{(фактические дата и время прибытия)                              (фактические дата и время убытия)}

___________________________________________________________

^{(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)}

_____________________________        __________________________

                   ^{(масса груза)                                                                 (количество грузовых мест)}

____________    ___________________    ________________________

^{(должность, подпись, расшифровка подписи грузополучателя (уполномоченного лица))}

____________    ___________________    ________________________

^{(подпись, расшифровка подписи водителя, сдавшего груз)}

8. Условия перевозки

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе считать груз утраченным, форма уведомления о проведении экспертизы для определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки) груза, порядок предоставления и установки приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

(порядок внесения в транспортную накладную записи о массе груза и способе ее определения, опломбирования крытых транспортных средств и контейнеров,

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление транспортного средства, контейнера и просрочку доставки груза; порядок исчисления срока просрочки)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(размер штрафа за непредъявление транспортных средств для перевозки груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под погрузку, выгрузку, за простой специализированных транспортных средств и задержку (простой) контейнеров)}

9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению

____________________________                 _______________________________________________________                              ______________

^{(дата принятия заказа (заявки) к исполнению)                                        (фамилия, имя, отчество, должность лица, принявшего заказ (заявку) к исполнению)                                                                          (подпись)}

10. Перевозчик

________________________________________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица))}

________________________________________________________________________________________________________________________

^{(наименование и адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица)}

________________________________________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей))}

11. Транспортное средство

________________________________________________________________________

^{(количество, тип, марка, грузоподъемность (в тоннах), вместимость (в кубических метрах))}

________________________________________________________________________

__________________________________________

^{(регистрационные номера)}  

__________________________________________

12. Оговорки и замечания перевозчика

___________________________________________________________

^{(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза)}

___________________________________________________________

^{(изменение условий перевозки при движении)}

___________________________________________________________

^{(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза)}  

___________________________________________________________

^{(изменение условий перевозки при выгрузке)}

13. Прочие условия

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут перевозки опасного, тяжеловесного или крупногабаритного груза)}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)}

14. Переадресовка

___________________________________________________________

^{(дата, форма переадресовки (устно или письменно))}

___________________________________________________________

^{(сведения о лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, ФИО и др.))}

___________________________________________________________

___________________________________________________________

^{(адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку)}

___________________________________________________________

^{(при изменении получателя груза - новое наименование грузополучателя и место его нахождения)}

___________________________________________________________

15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы

________________________________________________

^{(стоимость услуги в рублях}

________________________________________________

^{порядок (механизм) расчета (исчислений) платы)}

________________________________________________

^{(размер провозной платы (заполняется после окончания перевозки) в рублях)}

______________________________________________________________________

^{(расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам,}

______________________________________________________________________

^{за перевозку опасных, тяжеловесных и крупногабаритных грузов, уплату таможенных пошлин и сборов}

______________________________________________________________________

^{выполнение погрузо-разгрузочных работ, по промывке и дезинфекции транспортных средств}

_________________________________________________________________________________________________________________________

^{(полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя))}

16. Дата составления, подписи сторон

________________________________     ____________     __________

^{(грузоотправитель (грузовладелец) (уполномоченное лицо))                      (дата)                                 (подпись)}

________________________________     ____________     __________

                  ^{(перевозчик (уполномоченное лицо))                                           (дата)                                 (подпись)}

17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей, перевозчиков

Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки

Расчет и размер штрафа

подпись, дата